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2016年特码生肖图:细胞刀手术治疗帕金森病的麻醉管理

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临床麻醉学杂志 2002 年 6 月第 18 卷第 6 期

J Clin A nest hesiol, June 2002, V ol. 18, No. 6

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临床经验

细胞刀手术治疗帕金森病的麻醉管理
巩凤英 王克杰 魏立民 于巍 马挺 葛明非
影响术中与术者的语言交流 , 而语言交流及时反映某些感 觉 的微小变化 , 则是术前准确定位、 确定毁损范围的 重要依据。 故术前用药选用小量哌替啶较为适宜。一般于术 前 30 分 钟 肌注哌替啶 25mg, 既可镇 静 , 又有一 定的 抗胆碱 药效 能 , 还 能提高患者痛阈。此手术刺激小 , 只需于钻孔前在局部头 皮 处以少量局麻醉药行 浸润阻 滞即可。 但局麻 中不可 加入 肾 上腺素 , 因其可增强外周 多巴胺 的 - 肾上 腺素 能作用 , 影 响 血压及心律的 稳定 [ 1, 4] 。少 数病 人需 辅以 芬太 尼或 咪达 唑 仑 , 有人认为芬 太尼可引起 胸壁和 腹壁肌 肉强 直 , 可 能加 重 帕金森病人的症状 [ 1, 4, 5] , 此顾虑不无道 理 , 故 有人将芬太 尼 更换为哌替啶。但无论 芬太尼 或哌替 啶、 咪达 唑仑 , 剂量 均 宜小 , 以病人仍能正确应答为度。丁酰苯类药物可阻滞下 丘 脑和黑质 - 纹状体系统等部位的多巴 胺受体而 诱发锥体外 系 反应 , 故应避免使用此类药物 , 尤其氟哌啶醇 , 其锥体外系 反 应的发生率很高 , 但氟哌利多 的发生率 则少得 多 [ 1, 6] 。在 本 组近千例手 术 中 , 应 用 氟 哌利 多 者 ( 每 次 0 5~ 1mg) 约 占 4 8% , 未见原有症状加重。本组无采用氟哌啶醇者。 控制血压 为避免 钻孔及微 电极送 至靶 点过程 中损 伤 血管 , 进而导致术后颅内血肿 , 术中密切监测血压 的改变 , 必 要时予以有效控制。本组病例 中约 70% 患 者需要 以药物 控 制血压。 1. 控制血压的标准 一 般主张 将平均 动脉压 ( M AP ) 控 制在 95mmHg ( 12 67kPa) 以下为宜。但也不可千 篇一律 , 特 别是原有高血压史者 , MA P 或收缩压 ( SBP) 的降低程度不宜 超过原基础水平的 1/ 3 。否则 , 长 期适应较 高血压 的主要 脏 器 , 如脑、 心、 肝、 肾等可能遭受缺血、 缺氧的损害。 2. 常用药物 乌拉地尔 ( urapidil) : 此药 兼有 外 周和 中枢 双 重降 压 作 用 , 它可阻 断突 触 后 1 - 受体 , 使体 循环 的 外周 阻 力显 著 下 降 , 并通过兴奋 5 - 羟色 胺 - 1A 受体 , 抑 制延 髓心 血管 中枢 的 交感反馈调节作用 , 一般用量为 5~ 25mg / 次 , 静脉注射 。此 药降压作用缓和 , 血压降至一定程度又可兴奋延髓的血管 中 枢 , 不致使血压过低。但对 血容量不 足的 老年 人 , 仍 宜从 小 剂量开始。本组病例中有的仅 用 5~ 10mg 便可维 持满意 的 讨 麻醉方法 ( 药物 ) 的选择 论 术前用药不宜使用强镇静 药。 血压。 佩尔地平 ( perdipine) : 此药 为 钙通 道阻 断 药 , 作用 于 细 胞膜的钙离子通道 , 抑制钙离子内流 , 使血管平滑 肌扩张 , 从 而发挥降压效果。该药对心、 脑、 肾均有?;ぷ饔?, 且无反 跳 性高血压现象。常用 量为 每次 0 5~ 2mg , 静脉 注射。也 可 单次使用待血压 降至 一定 程度后 , 再 次以 0 2~ 4 g kg作者单位 : 100053 北京市首都医科大学宣武医院麻醉科
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帕金 森病 ( Parkinson disease) 是一 种以震 颤、 肌 强直、 动 作减少和姿 势反 射障 碍为 特点 的综 合征 , 临 床 上又 称 之为 震颤 麻 痹 , 是 中 老 年 人 的中 枢 神 经 系 统 常 见 的 变 性 疾 病 [ 1, 2] 。其患病率与地区、 种族、 生 活习惯 有一定 关系 , 我国 中南地区为 21 1/ 10 万 , 而华 北地区较低 , 9 2/ 10 万
[ 3]

。近

年来 , 立体定向微电极导向的细胞刀手术治疗帕金森 病取得 了较好的效果。该手术的麻醉管理也有其特点和要求 , 现将 我们处理 980 例细胞刀手术的麻醉体会报告如下。 资料与方法 一般资料 本组病例 980 例 , 其中男性 591 例 , 女性 389 例 , 男女之比约为 3 2, 平均 年龄 57 4 岁 , 60 岁 以上 者 613 例 , 约占 62 6% 。一 次 手术 仅对 1 个 靶点 行 毁损 术 者 876 例 , 占 89 4% ; 一次手术同时对 2 个靶点行毁损术者 104 例 , 占 10 6% ; 其中 于同侧 2 个靶 点手术 者 72 例 , 占 7 3% ; 于 双侧 2 个靶点手术者 32 例 , 占 3 3% 。 方法 术前 30 分钟肌注哌替啶 25mg , 磁 共振 ( M RI) 下 立体定位确 定靶点后 , 局麻下 行额部 钻孔 , 将微电 极送 至靶 点 , 然后以微电流对病 灶毁损 , 术中 有的病 人辅以 少量 静脉 麻醉药 , 部分病人行控制性降压。 结 果 帕金森病的立体定向靶点为苍白球、 丘脑腹外侧 核及丘 脑下核。微电极技术可使靶点的定位更准确 , 微电极 指针电 极直径 10~ 20 m, 裸露的尖端甚至仅 2~ 3 m 。微电极尖端 所探测到的生物电可以鉴别针尖位于灰质还是白质 , 甚至可 鉴别是哪一 神经 核团
[ 1, 3, 4]

。因此 , 利用 微电 极技 术可 将病

灶核团的定位更准确 , 再利用微电流发生器毁损其神 经的传 导通路或该病灶核团的细胞 , 故又称之为 细胞刀手术 。此 手术对震颤和肌强直疗 效较显 著。本组病 例术前 病人 生活 多不能自理 , 不能解系 衣扣和 穿脱衣 裤 , 坐 位时不 能自 行站 起 , 卧床时不能 自行 翻身 , 都 是用 车 推进 手 术室 , 抬 上 手术 台。随着手术 的进 行 , 绝大 多数 病 人便 可逐 渐 自行 解 系衣 扣 , 并越来越自如。术毕可自行穿衣 , 也可从坐位自行站 起 , 并自己走出 手术室。治疗 效果立 竿见影。 未见与 麻醉 有关 的并发症。

这是因为该手术中需病人意识清醒 , 能按术者的要求 作出正 确反应 , 如活动肢体、 张口、 注视图像等。也不可使用 大量的 抗胆碱药 , 以免口咽腔腺体的分泌过度抑制 , 导致口干舌 燥 ,

min

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的速度静脉泵入。此药降压效果确切 , 作用强 , 有时 用

大剂量乌拉地尔也难以控制的高血压 , 更换佩尔地平控制 则

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临床麻醉学杂志 2002 年 6 月第 18 卷第 6 期

J Clin Anest hesiol, June 2002, Vol. 18, N o. 6

易如反掌 , 非常满意、 平稳。本 组病例 中采 用佩尔 地平 控制 血压者约占药物降压的 61 7% 。 常规吸 氧 老年人肺 顺应性差 , 呼 吸交换 量不 足 , PaO 2 及 SpO2 常较低 , 故术中 吸氧是 必要的。由 于术中 患者 需与 术者交谈并 按术者要求 做张口、 伸舌 等动作 , 麻醉 者及 术者 亦需观察患者口面部的情况 , 故不宜使用氧面 罩。我 们代之 以鼻塞导管持续低流量吸氧 , 取得了良好的效 果。有 的病人 入室时 SpO2 仅 90% ~ 92% , 甚 至 87% ~ 90% , 经鼻塞 导管 吸氧后 , SpO2 均可达 98% ~ 100% 。 加强监测 老年人夹杂病多 , 常合并心血 管、 呼吸、 内分 泌系统等多种疾患 , 故术中应 加强 监测。除 严密监 测血 压、 脉搏、 呼吸的变化外 , ECG、 SpO2 等亦应列 入常规 连续监 测 , 以利尽早发现问题 , 及时处理 。在我们 处理 的病例 中 , 有术 中出现频发 室性早搏者 , 有严 重房室 传导阻 滞者 , 有血 压过 度降低者 , 有呼吸频 率一度低 于每 分钟 10 次 者等。均 因加 强了术中全程监测 , 发现异常情况较早 , 经及时处理 , 转危为 安。 其他 为避免术中出血 , 除 有效地 控制 血压外 , 可 适当 给予促凝血药物 , 如 立止血、 血速 凝等。少 数病人 术中 出现 恶心症状 , 严重影响 手术 进行 , 可经 静脉 给予 恩丹西 酮 ( on dansetron) 4~ 8mg, 当可很快缓解症状 , 效果颇佳。尤 其是细

胞刀手术虽然在局麻或局麻辅以镇静镇痛术下即 可完成 , 但 对其术中管理和监测 万不可 轻视。我 们曾遇 到 3 例 术中 癫 痫发作者 , 因管 理者为经验 较丰富 的麻醉 科医 师 , 并 备有 地 西泮和硫贲妥钠 , 癫痫迅速得以控制 , 保障了病人 安全 , 使 手 术可以继续完成。故该 手术应 该选派 有一定 临床经 验的 麻 醉科医生管理 , 并做好处理 癫痫及 其他意 外情 况的准 备 , 包 括抗癫痫药及其他急救药品、 设备等。 参 1 考 文 献 刘道宽 , 蒋鱼平 , 江澄川 , 等 . 锥体外系疾病 . 上 海 : 上海 科

学技术出版社 , 2000. 131. 2 潘 天鹏 , 石津生 , 主编 . 现代 系统老 年医 学 . 北京 : 科学 出 版社 , 1998. 434. 3 陶 国枢 , 何慧德 , 主编 . 现代 老年医 学答 疑 . 北京 : 军事 医 学科学出版社 , 1997. 255. 4 O beso JA , Guridi J, Delo ng M , et al. Surgery for Parkinson s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1997, 62: 2 - 8. 5 陈 灏珠 , 主译 . 默克老年 病手 册 . 第 2 版 . 北 京 : 人 民卫 生 出版社 , 1996. 934. 6 刘 俊杰 , 赵俊 , 主编 . 现代麻醉学 . 第 2 版 . 北京 : 人民卫 生 出版社 , 1997. 344.
( 收稿 : 2001 -11 -15 修回 : 2002 - 01 -28)

剖宫产术后并发颅内出血一例
张瑞礼 陆海 李菲 徐俊涛
级。既往无高血压、 妊高征病史。 状加重 , 8 小时后病人语言不 清 , 口 角左侧歪 斜 , 右 侧肢体 偏 瘫。经 CT 检查以及 开颅 探查 证实 为颅 内血 管畸 形、 出血 , 经开颅血肿清除等治疗后症状缓解出院 。 讨论 本病例术中血压波动范围正常 , 术后发生脑血 管 意外 , 分析认为与患者脑血管畸形有关。当胎儿娩出时子 宫 收缩 , 血液从子宫窦突然进入血液循环 , 使血容量 、 心排血 量 增加 , 血压或静脉压、 脑脊液压力突然升高 , 诱发畸形血管 破 裂。 麦角碱有迅速而强大的升压作用 , 亦可直接作用于脑 血 管 , 使 脑血管收缩甚至痉 挛 [ 1] , 也可能 是畸形 血管破 裂出 血 的诱因 [ 2] 。
作者单位 : 430012 武汉解放军第四五七医院麻醉科 ( 收稿 : 2001 -12 -24)

患者 , 女 , 30 岁 , ASA

因第一产程迟滞、 胎儿宫内窘迫急诊在硬膜外麻醉下 行剖宫 产。术前 2 小时 , 给予催产素 20U 静 脉滴注。入 手术室 后 , 监测血压为 114/ 75mg 。常规取右 侧卧位 , 行 L1~ 2 椎间 隙穿 刺置管 , 推注 2% 利多卡因与 0 2% 丁卡因 ( 1 1) 混合液 5ml, 麻醉效果确定后又推注 10ml。 15 分钟后娩出一 女活婴。因 宫缩乏力 , 子宫出 血 , 子宫肌 注麦 角碱 0 2mg, 催 产素 20U 。 5 分钟后 , 病 人 诉头 痛 , 恶 心 , 呕吐。 测血 压 120/ 80mg 。立 即给氧 , 地塞米松 10mg 静脉滴注 , 病人症 状缓解 , 手术 历时 1 小时。术中血 压波动 范围 正常。术 后 4 小 时病 人上 述症


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